Pendaftaran Pasien Baru

Isi formulir di bawah ini dengan data yang benar untuk mendaftarkan pasien dan pendamping.

Data Pasien

Data Pendamping

Identitas Diri

Nama Lengkap (Sesuai KTP)

NIK (16 Digit)

No. Kartu Keluarga (16 Digit)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Agama

Kontak & Lokasi

No. HP / WhatsApp *

* Pastikan nomor aktif dan terhubung dengan WhatsApp untuk menerima konfirmasi.

Kota/Kabupaten*

Provinsi (Auto)

- Pilih Kota Terlebih Dahulu -

Alamat / Asal Daerah

Medis & Ekonomi

Penyakit Saat Ini

Riwayat Penyakit

Kondisi Saat Ini

Tempat Dirawat

Golongan Darah

BPJS

Pekerjaan

Penghasilan (Rp)

Unggah Dokumen

* Silakan unggah foto dokumen pendukung. wajib.

Foto KTP *

Klik untuk pilih foto KTP

Foto KK *

Klik untuk pilih foto KK

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) *

Klik untuk pilih foto SKTM

BPJS / KIS *

Klik untuk pilih foto BPJS/KIS

Surat Rujukan *

Klik untuk pilih foto Surat Rujukan

Data Pendamping Pasien

Maksimal 2 orang pendamping. Semua data wajib diisi.

Pendamping 1

Nama Lengkap (Sesuai KTP)

Jenis kelamin

Nomor KTP (16 Digit)

No KK

Asal daerah

Kota/Kabupaten*

Provinsi (Auto)

- Pilih Kota Terlebih Dahulu -

Alamat Lengkap / Detail

Agama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Umur (Tahun)

Pekerjaan

Penghasilan bulanan

Golongan darah

Riwayat penyakit

Tingkat BPJS

Nomor hp

Status/hubungan dengan pasien

Langkah terakhir: verifikasi keamanan

Pendaftaran belum terkirim. Selesaikan kotak keamanan di bawah ini, lalu tekan tombol Kirim Pendaftaran.

YKKI.ORG